社区高血压药物选择特点与策略
高血压是心血管疾病重要危险因素之一，近年来控制率有所改善，但仍然不容乐观。社区是高血压管理的主战场，但社区高血压药物治疗还存在较多不规范的情况。在第31届长城心脏病学大会上，哈尔滨医科大学附属第一医院尹新华教授针对社区高血压管理，介绍了各类高血压药物的特点与选择策略根据2019年高血压基层诊疗指南，降压药物的应用应遵循以下原则。
ACEI类药物是疗效卓越的一线降压药物，众多大规模循证证据充分展示了其在有效降压、靶器官保护及减少心血管终点事件方面的强大作用。ACEI能够对贯穿整个心血管事件链中的RASS系统激活的全程抑制，奠定了其在抑制心血管事件链的基石地位。适应证
绝对禁忌：妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（>6.0 mmol/L）患者禁忌使用。相对禁忌：血肌酐水平显著升高（>265 μmol/L）、高钾血症（>5.5 mmol/L）、有症状的低血压（<90 mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻患者为相对禁忌。
ARB类降压药物具有良好的靶器官保护作用，强效降压的同时，可有效降低心血管事件。由于其降压效果呈剂量依赖性，故耐受性良好，适应证广泛。适应证
ARB适用于轻度至重度高血压患者，尤其是适用于左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病患者。ARB禁用于妊娠高血压、高钾血症或双侧肾动脉狭窄患者。（1）ACEI和ARB由于其扩张肾小球出球小动脉能力强于入球小动脉，可能引起肾小球滤过压下降、肾功能减退、血钾水平升高。因此，ACEI使用前及治疗过程中需检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。（2）初始给药应从小剂量开始，如可耐受逐渐上调至标准剂量或最大耐受量。治疗2~4周后评价疗效并复查血钾、血肌酐和eGFR。若血钾升高>5.5 mmol/L、eGFR降低>30%，或血肌酐增高>30%，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。（3）出现低血压等不良反应时应积极处理，应用AECI出现刺激性干咳如不能耐受，需停用或换用ARB。
β受体阻滞剂在缺血性心脏病、慢性心衰、高血压和心律失常等疾病防治中发挥着无可替代的作用。适应证：伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、主动脉夹层、交感神经活性增高、高动力状态的高血压患者、年轻人舒张期高血压。禁忌证：合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓。β受体阻滞剂降压应用的注意事项
（1）不同种类β受体阻滞剂在化学结构、药理学特性以及血流动力学效应等方面存在显著异质性；（2）β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存争议，不建议老年卒中患者首选β受体阻滞剂降压；（3）鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，除一些特殊人群（飞机驾驶员）外，一般不建议将其作为降压治疗的首选用药；（4）由于传统β受体阻滞剂可能加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状，增加血清甘油三酯和降低高密度脂蛋白胆固醇水平，因此，多国指南均不推荐传统β受体阻滞剂作为高血压合并糖脂代谢异常患者的初始降压治疗；（5）选择性β1受体阻滞剂和α/β受体阻滞剂不同于传统非选择性β受体阻滞剂，它们对糖、脂代谢及外周血管的影响相对较小，可较安全有效地应用于糖尿病合并高血压的患者；阿罗洛尔更适用于合并原发性震颤的高血压患者；拉贝洛尔是妊娠高血压的首选药物；（6）与降糖药合用时可能增强降血糖作用；与非甾体类镇痛药联用时可能减弱其降压作用；与洋地黄或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用；（7）对合并心衰的患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如患者能够耐受，每隔2~4周剂量加倍，直至达到心衰治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量；长期应用β受体阻滞剂如需停用，应在1~2周内逐渐减量。
钙通道阻滞剂适用于各种年龄段和各种类型的高血压患者，其疗效的个体差异较小，是一直被各国指南一致推荐和广泛应用的一线降压药物。适应证
二氢吡啶类钙通道阻滞剂是轻、中、重度高血压的一线用药，适用于容量性高血压（老年高血压、ISH、低胃索性或低交感性高血压）、高血压合并动脉粥样硬化患者。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速患者。禁忌证
相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米与地尔硫卓禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。
利尿剂是高血压治疗的一线用药，但我们国家医生对利尿剂的认识仍存在误区，过分担忧利尿剂的副作用，导致利尿剂应用不足或不应用。
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适用于老年高血压、难治性高血压、心衰合并高血压、盐敏感性高血压患者，还可适用于低肾素性高血压、黑人高血压、肥胖型高血压患者。
利尿剂应用注意事项
小剂量噻嗪类利尿剂是治疗高血压中最常使用的利尿剂，痛风者禁用，在肾小球滤过率<30 mL/min/1.73m2时应用无效。
袢利尿剂仅适用于高血压急症以及伴肾功能不全（肾小球滤过率<30 mL/min/1.73m2）、充血性心衰、肾病综合征的高血压患者，禁用于低钾血症患者。
醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症患者的首选降压药物，但禁用于高钾血症患者。
利尿剂可引起代谢紊乱，表现为高血糖、高尿酸血症和高脂血症。螺内酯除引起高钾血症外，还可引起内分泌异常，表现为男性乳腺发育、男性性功能障碍、多毛症和女性月经周期紊乱。
由于具有磺胺类相似结构，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪和吲达帕胺，以及袢利尿剂如呋塞米和布美他尼，都可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏反应。
α受体阻滞剂不作为一线降压药物，其最大优点是无明显的代谢不良反应。高血压合并周围血管病
高血压合并哮喘
高血压合并高脂血症
体位性低血压患者禁用；胃炎、溃疡病、肾功能不全、心衰、冠心病患者慎用。
推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+钙通道阻滞+噻嗪类利尿剂，螺内酯或α受体阻滞剂也可根据患者特点和耐受性考虑增加药物的剂量。初始降压应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联用。糖尿病
首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。合并射血分数降低的慢性心衰首选ACEI（不耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和螺内酯。稳定性心绞痛的降压药物首选β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。急性脑出血的降压治疗：收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；收缩压大于180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压。160/90 mmHg可作为参考降压目标值。
（1）血压≥180/110 mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状时，口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25 mg，或硝苯地平10 mg或美托洛尔25 mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110 mmHg以下。如果仍≥180/110 mmHg，或症状明显，建议转诊。需要注意的是，严禁舍下含服硝苯地平等短效药物快速降压。（2）血压≥180/110 mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状时，应立即转诊，在等待转诊的过程中，可参照指南进行简单处理。
